Untuk melaksanakan "Pendapat Komite Sentral Partai Komunis Tiongkok dan Dewan Negara tentang Memperdalam Reformasi Sistem Keamanan Medis", memperdalam reformasi metode pembayaran asuransi kesehatan, meningkatkan efisiensi penggunaan keamanan medis dana, secara aktif dan terus-menerus mendorong total anggaran metode titik daerah dan pembayarannya sesuai dengan nilai penyakit, dan membakukan klasifikasi. Peraturan ini disusun untuk pengelolaan DIP.
Bab 1 Ketentuan Umum
DIP pertama merupakan bagian penting dalam memperdalam reformasi metode pembayaran asuransi kesehatan, dan merupakan metode pembayaran asli yang sejalan dengan kondisi nasional Tiongkok.Didukung oleh data besar, DIP menggabungkan metode poin dengan total anggaran daerah untuk memandu alokasi sumber daya medis dan kesehatan yang rasional, mencerminkan nilai layanan tenaga kerja staf medis, memastikan kebutuhan medis dasar orang yang diasuransikan, dan mendorong kelancaran dan efisiensi. pengoperasian dana asuransi kesehatan.
Pasal 2 Badan penanganan keamanan medis (selanjutnya disebut badan penanganan) wajib aktif mendorong pelayanan pengelolaan penanganan DIP sesuai dengan persyaratan kebijakan nasional keamanan medis, melaksanakan pengelolaan perjanjian dengan baik, melaksanakan pendataan dan konstruksi informasi , dan menetapkan pengelolaan total anggaran daerah.Mengembangkan indikator seperti skor, melaksanakan audit dan penyelesaian, penilaian dan evaluasi, audit dan inspeksi, dan melakukan pekerjaan penanganan dan manajemen dengan baik seperti negosiasi dan penanganan perselisihan.Pada saat yang sama, menetapkan mekanisme insentif dan pengendalian serta pembagian risiko untuk mendorong institusi medis yang ditunjuk untuk membentuk dan meningkatkan mekanisme manajemen internal yang sesuai dengan DIP, mengendalikan biaya pengobatan secara wajar, meningkatkan kualitas layanan medis, dan secara tertib mendorong penyelesaian dengan institusi medis yang ditunjuk. berdasarkan titik penyakit.
Pasal 3 Badan-badan tingkat provinsi harus secara efektif melaksanakan pedoman dan tanggung jawab organisasi, memandu seluruh bidang perencanaan untuk merumuskan prosedur manajemen penanganan DIP yang sesuai untuk keseluruhan bidang perencanaan, secara solid mendorong pelaksanaan peraturan, dan memantau dan mengevaluasi operasi badan tersebut. .Instansi di tingkat provinsi menyusun peraturan pengelolaan pembayaran DIP tingkat provinsi berdasarkan peraturan tersebut.
Pasal 4 Isi pokok usaha DIP meliputi:
(1) Meningkatkan pengelolaan perjanjian, membangun dan meningkatkan mekanisme perundingan dan negosiasi antara lembaga asuransi kesehatan dan lembaga kesehatan yang ditunjuk;
(2) Memperkuat tata kelola data sesuai dengan standar bisnis dan teknis terpadu nasional untuk memberikan dukungan bagi pengembangan bisnis DIP;
(3) Melaksanakan pengelolaan total anggaran daerah dan merumuskan secara wajar jumlah anggaran pembayaran DIP;
(4) Menentukan skor jenis penyakit dan koefisien tingkat institusi kesehatan di wilayah perencanaan secara keseluruhan;
(5) Melaksanakan peninjauan dan pra-penyelesaian bulanan, atau penyelesaian bulanan;
(6) Melaksanakan likuidasi tahunan dan menghitung jumlah yang dibayarkan oleh dana asuransi kesehatan likuidasi tahunan DIP masing-masing institusi kesehatan yang ditunjuk;
(7) Memperkuat pemantauan seluruh proses DIP dan memperkuat penilaian dan evaluasi.
Pasal 5 DIP terutama berlaku untuk penyelesaian biaya pengobatan rawat inap (termasuk operasi harian, dll.) dalam keseluruhan perencanaan asuransi kesehatan daerah.
Bab II Pengelolaan Perjanjian
Pasal 6 DIP termasuk dalam pengelolaan protokol.Badan penanganan dan institusi medis yang ditunjuk telah menandatangani perjanjian layanan keamanan medis untuk memperjelas hak dan kewajiban kedua belah pihak.Perjanjian pelayanan kesehatan DIP dapat ditandatangani tersendiri, atau berdasarkan perjanjian pelayanan kesehatan yang sudah ada dapat ditambahkan klausul-klausul yang berkaitan dengan pengelolaan DIP.
Pasal 7 Isi perjanjian antara lain penyampaian data DIP, peninjauan biaya, deklarasi dan penyelesaian, penetapan biaya, dan penyelesaian sengketa.Sesuai dengan kebutuhan manajemen DIP, perbaiki proses manajemen protokol, standarisasi prosedur manajemen DIP, dan perkuat tanggung jawab pelaksanaan kontrak institusi medis yang ditunjuk.
Pasal 8 Menurut "Peraturan tentang Pengawasan dan Penatausahaan Penggunaan Dana Keamanan Medis" (Perintah Negara No. 735) dan "Tindakan Sementara untuk Penyelenggaraan Keamanan Medis yang Ditunjuk oleh Institusi Medis" (Perintah Administrasi Keamanan Medis Nasional No. 2), institusi medis yang ditunjuk akan dibayar dalam DIP Fokus pada pelanggaran seperti skor yang tinggi, ketidakkonsistenan dalam diagnosis dan operasi, dll., dan solusi spesifik diusulkan.
Bab III Pembangunan Sistem Informasi dan Pengumpulan Data
Pasal 9 Bidang koordinasi melakukan percepatan implementasi dan penerapan platform informasi asuransi kesehatan nasional terpadu, memperkuat tata kelola data, memberikan dukungan terhadap bisnis DIP, dan mewujudkan pendataan dan pengelolaan mutu bisnis DIP, pengelompokan penyakit DIP dan penetapan nilai, dan institusi medis yang ditunjuk Penghitungan dan pembuatan koefisien nilai, pemrosesan data dan penghitungan skor institusi medis yang ditunjuk, audit dan manajemen penyelesaian, fungsi pemantauan dan peringatan dini.
Pasal 10 Bidang perencanaan keseluruhan harus memandu institusi medis yang ditunjuk untuk membangun sistem informasi rumah sakit dan meningkatkan sistem informasi sesuai dengan kebutuhan bisnis DIP, dan melakukan pekerjaan dengan baik dalam antarmuka data sistem informasi asuransi kesehatan.
Pasal 11 Memperkuat pedoman, pelatihan dan pengelolaan kualitas data atas data yang diunggah oleh institusi medis yang ditunjuk, dan peninjauan dari aspek ketepatan waktu, kelengkapan, rasionalitas, dan standardisasi, serta umpan balik yang tepat waktu kepada institusi medis yang ditunjuk untuk verifikasi dan pengumpulan kembali data bermasalah .Mengunggah.
Pasal 12: Institusi kesehatan yang poin-poinnya ditentukan dengan jelas wajib mengikuti secara ketat checklist penyelesaian dana jaminan kesehatan dan spesifikasi pengisian untuk mengisi informasi diagnosis dan pengobatan serta informasi biaya pelayanan rawat inap, dan mengunggahnya ke sistem informasi asuransi kesehatan secara tepat waktu. dan akurat sesuai kebutuhan.Daftar periksa penyelesaian asuransi kesehatan harus secara akurat mencerminkan informasi diagnosis dan perawatan selama rawat inap dan rincian biaya pengobatan, dan kode diagnosis penyakit yang digunakan harus merupakan versi terpadu dari asuransi kesehatan nasional.
Bab IV Pengelolaan Anggaran
Pasal 13 Wilayah perencanaan secara keseluruhan harus mengikuti prinsip dasar “pendapatan dan pengeluaran tetap, pendapatan dan pengeluaran berimbang, dan mempunyai sedikit keseimbangan”, dengan landasan menjamin kebutuhan dasar kesehatan tertanggung, mempertimbangkan perkembangan kesehatan secara komprehensif, dan menentukan secara wajar total anggaran dana asuransi kesehatan rumah sakit tahunan daerah.
Pasal 14 Penyusunan anggaran dana berdasarkan realisasi pengeluaran dana pada tahun-tahun sebelumnya memerlukan pertimbangan menyeluruh terhadap faktor-faktor sebagai berikut:
(1) Pendapatan dana tahun berjalan;
(2) Perubahan populasi tertanggung asuransi;
(3) Penyesuaian kebijakan asuransi kesehatan seperti standar pengobatan;
(4) Pembangunan kedokteran dan kesehatan sesuai dengan rencana kesehatan daerah;
(5) Perubahan kebutuhan medis dan tingkat harga tertanggung;
(6) Insiden kesehatan masyarakat yang besar, bencana alam dan keadaan lain yang mempengaruhi pengeluaran;
(7) Faktor lainnya.
Pasal 15 Dana penyesuaian (selanjutnya disebut dana penyesuaian daerah) terutama digunakan untuk pembagian kelebihan pengeluaran yang wajar dalam likuidasi tahunan sesuai dengan penetapan sebenarnya dari keseluruhan wilayah perencanaan dana penyesuaian berbasis penyakit tahunan ( selanjutnya disebut dana penyesuaian daerah).
Pasal 16 Berdasarkan anggaran pengeluaran dana asuransi kesehatan rumah sakit tahunan, dikurangi dana penyesuaian daerah, biaya pengobatan di tempat lain, dan biaya-biaya yang tidak termasuk dalam pelunasan DIP, dan menentukan pengeluaran dana asuransi kesehatan DIP tahunan.
Pasal 17 Sepanjang tahun, karena keadaan khusus seperti penyesuaian kebijakan besar yang relevan, insiden besar kesehatan masyarakat, bencana alam, dll., perlu dilakukan penyesuaian pengeluaran anggaran dana asuransi kesehatan DIP atau dana penyesuaian daerah, seluruh wilayah perencanaan harus sesuaikan dengan keadaan sebenarnya.
Bab V Penentuan Skor Jenis Penyakit
Pasal 18 Membangun database katalog penyakit lokal.Berdasarkan hasil pra-pengelompokan nasional, keseluruhan wilayah perencanaan menentukan jenis penyakit dan skor penyakit, dll., dan membentuk database direktori DIP lokal.Apabila jumlah kasus sebenarnya sedikit dan hasil evaluasi skor kategori penyakit tidak stabil, maka perlu dilakukan pencatatan dan analisis kategori penyakit.Jika memang diperlukan penambahan beberapa jenis penyakit, database katalog dapat diperluas, ditandai dan dilaporkan ke Biro Keamanan Medis Nasional untuk dicatat.
Pasal 19 Menghitung skor dan nilai poin kategori penyakit.Hitung skor setiap penyakit berdasarkan rata-rata biaya pengobatan rawat inap di wilayah tersebut atau rata-rata biaya pengobatan penyakit standar.Penyakit acuan biasanya merupakan penyakit yang banyak berkembang secara lokal, memiliki jalur klinis yang jelas, sedikit komplikasi dan penyakit penyerta, diagnosis dan teknologi pengobatan yang matang, serta biaya yang relatif stabil.Berdasarkan total anggaran, nilai poin dihitung berdasarkan pengeluaran asuransi kesehatan tahunan, rasio pembayaran asuransi kesehatan dan skor total kasus dari masing-masing institusi medis yang ditunjuk.
Pasal 20 Menetapkan mekanisme penyesuaian skor katalog tambahan.Berdasarkan katalog utama, klasifikasi rinci penyakit berdasarkan faktor-faktor seperti usia, penyakit penyerta, komplikasi, dll., menentukan koefisien penyesuaian setiap klasifikasi tambahan, dan menyesuaikan serta mengoreksinya berdasarkan skor penyakit. .
Pasal 21 Menetapkan mekanisme kalibrasi terhadap kasus penyimpangan.Mengkalibrasi sejumlah penyakit yang sangat menyimpang dari biaya pengobatan sebenarnya agar konsisten dengan kenyataan.Jika total biaya pengobatan suatu kasus berbeda dengan total biaya pengobatan institusi medis yang ditunjuk pada tingkat yang sama pada tahun sebelumnya sebesar persentase tertentu, maka kasus tersebut dianggap sebagai kasus penyimpangan dan skornya perlu dihitung ulang.
Pasal 22 Menetapkan mekanisme peninjauan kasus khusus.Untuk kasus-kasus khusus seperti jumlah hari rawat inap yang jauh lebih tinggi dari rata-rata, penyimpangan biaya yang besar, lamanya hari rawat inap di ICU, atau penggunaan teknologi kedokteran baru, institusi medis yang ditunjuk dapat mengajukan permohonan penyelesaian sesuai dengan kasus khusus. , dan tetapkan poin setelah mengumpulkan sejumlah kasus tertentu.Dana asuransi kesehatan dapat dibayarkan setelah negosiasi dan negosiasi.
Pasal 23 Menetapkan mekanisme penyesuaian dinamis terhadap koefisien nilai institusi kesehatan yang ditunjuk.Pertimbangkan secara komprehensif tingkat, jabatan fungsional, tingkat medis, karakteristik spesialisasi, struktur penyakit, tingkat manajemen asuransi kesehatan, pemenuhan perjanjian dan faktor relevan lainnya dari institusi medis yang ditunjuk, tetapkan koefisien tingkat institusi medis yang ditunjuk, dan bedakan institusi medis yang ditunjuk dari berbagai negara. tingkat dan tingkat layanan manajemen yang berbeda.Skor institusi medis disesuaikan secara dinamis.
Bab VI Peninjauan Kembali dan Penyelesaian
Pasal 24 Memerintahkan institusi kesehatan yang ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan deklarasi dan penyelesaian bulanan sesuai dengan peraturan.
Pasal 25 Memperkuat tinjauan cerdas asuransi kesehatan, dan menggunakan metode data besar seperti indeks seimbang untuk melakukan pemantauan operasional.Fokus pada peninjauan situasi seperti kumpulan skor yang tinggi dan perbedaan antara diagnosis dan operasi.Jika ditemukan situasi abnormal, maka akan ditangani sebagaimana mestinya.
Pasal 26 Peruntukan dana terlebih dahulu.Daerah koordinator dapat membayar di muka sebagian dana asuransi kesehatan ke institusi medis yang ditunjuk sesuai dengan peraturan nasional untuk mengurangi tekanan pada modal operasional mereka.Dalam keadaan darurat seperti wabah epidemi, dana khusus dapat dialokasikan terlebih dahulu sesuai dengan peraturan nasional.
Pasal 27 Membentuk dana jaminan mutu asuransi kesehatan.Biaya pelunasan bulanan yang diumumkan oleh institusi kesehatan yang ditunjuk dapat dipotong sesuai persentase tertentu dan digunakan sebagai jaminan mutu pelayanan asuransi kesehatan pada tahun tersebut.Besaran jaminan mutu dikaitkan dengan penilaian komprehensif tahunan dan ketentuan lainnya.
Pasal 28 Melaksanakan pra-penyelesaian setiap bulan.Biaya pelunasan bulanan yang diumumkan oleh institusi kesehatan yang ditunjuk dapat dilunasi terlebih dahulu setiap bulan menurut proporsi tertentu, dan bagian yang belum dialokasikan akan dimasukkan dalam proses pelunasan tahunan.Bisa juga diselesaikan setiap bulan sesuai dengan lokasi sebenarnya.
Pasal 29 Daerah yang keadaannya memungkinkan dapat melakukan peninjauan kasus secara berkala, dan mengorganisir tenaga ahli untuk melakukan pemeriksaan acak terhadap kasus penyimpangan dan kasus khusus pelaksanaan DIP secara proporsional.Hasil peninjauan kasus dikaitkan dengan likuidasi tahunan.
Pasal 30 Melaksanakan likuidasi tahunan.Menurut pendapatan dana, pengeluaran dana asuransi kesehatan DIP, dikombinasikan dengan pengelolaan perjanjian, penilaian, pemantauan dan evaluasi serta faktor-faktor lainnya, melakukan likuidasi tahunan, terutama meliputi hal-hal berikut:
(1) Hitung skor tahunan dan nilai poin dari keseluruhan wilayah perencanaan;
(2) Menentukan jumlah pralikuidasi masing-masing institusi kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan nilai poin dan skor tahunan masing-masing institusi kesehatan yang ditunjuk;
(3) Pertimbangkan secara komprehensif faktor-faktor seperti jumlah pembayaran dana asuransi kesehatan dari institusi kesehatan yang ditunjuk setelah peninjauan dan pemotongan, jumlah pembayaran pra-kliring tahunan DIP, situasi manajemen perjanjian, dana penyesuaian regional dan faktor lainnya, menghitung retensi saldo atau kelebihan jumlah kompensasi, dan menentukan jumlah pembayaran dana asuransi kesehatan tahunan institusi medis yang ditunjuk;
(4) Periksa selisih antara jumlah pembayaran dana asuransi kesehatan tahunan DIP masing-masing institusi kesehatan yang ditunjuk dengan jumlah pembayaran di muka bulanan, dan alokasikan dana asuransi kesehatan tersebut ke institusi kesehatan yang ditunjuk.
Bab VII Audit dan Inspeksi
Pasal 31 Seluruh proses DIP harus dipantau sebelum, selama dan setelah acara, dengan mengandalkan teknologi informasi untuk melaksanakan audit harian, memobilisasi sumber daya online dan offline, mendorong keterkaitan antara audit biaya dan inspeksi audit, dan meningkatkan efisiensi manajemen.
Pasal 32 Memanfaatkan sepenuhnya analisis data besar dan sarana teknis lainnya untuk memantau dan menganalisis perilaku dan biaya terkait layanan medis, dengan fokus pada pemantauan kualitas daftar penyelesaian dan perilaku diagnosis dan pengobatan harian, kewajaran standar pembayaran, dan perilaku rawat inap dari orang-orang yang diasuransikan.Bertujuan pada berbagai tautan, objek, metode penyelesaian, jenis perawatan medis, dll., secara bertahap membangun dan meningkatkan perpustakaan aturan pemantauan cerdas yang mencakup kaliber penuh dan seluruh proses pembayaran asuransi kesehatan.
Pasal 33 Cara pemeriksaan terhadap institusi kesehatan yang ditunjuk meliputi pemeriksaan harian dan pemeriksaan khusus.Audit harian terutama melakukan audit dan memverifikasi standarisasi pernyataan penyakit berdasarkan masalah meragukan yang ditemukan dalam pemantauan data, dengan fokus pada penyelidikan dan penanganan pelanggaran seperti skor yang ditetapkan tinggi, ketidakkonsistenan diagnosis dan operasi;untuk petunjuk pelanggaran ganda atau besar, perawatan medis, rekam medis dan bidang lainnya dapat diatur Para ahli melakukan audit khusus.
Pasal 34 Pengawasan sosial.Membuka blokir saluran pengaduan dan pelaporan, memainkan peran pengawasan opini publik, mendorong dan mendukung semua sektor masyarakat untuk berpartisipasi dalam pengawasan, dan mewujudkan interaksi pengawasan multipihak yang baik.
Bab 8 Penilaian dan Evaluasi
Pasal 35 Penilaian terhadap pelaksanaan tahunan perjanjian dan pelaksanaan polis asuransi kesehatan oleh institusi kesehatan yang ditunjuk dilakukan untuk memberikan dasar dalam menentukan besarnya pembayaran pralikuidasi tahunan DIP dan likuidasi tahunan.
Pasal 36 Penetapan DIP pengkajian dan evaluasi khusus dapat dimasukkan dalam penilaian atas kesepakatan institusi kesehatan yang ditunjuk.Metode yang menggabungkan penilaian harian dan penilaian di lokasi harus diterapkan.Indikator penilaian perjanjian harus mencakup indikator operasional DIP yang relevan.
Pasal 37 Indikator evaluasi harus dipadukan dengan evaluasi kinerja institusi kesehatan yang ditunjuk untuk menentukan metode evaluasi, penilaian subjek, dan standar penilaian setiap indikator untuk menjamin objektivitas dan pengoperasian evaluasi indikator.Menerapkan hasil penilaian institusi medis yang ditunjuk ke dalam pra-kliring tahunan DIP institusi medis yang ditunjuk.
Pasal 38 Melaksanakan pemantauan pengoperasian DIP, evaluasi efektivitas pengoperasian DIP secara berkala, dan melakukan evaluasi menyeluruh dari berbagai dimensi seperti biaya pengobatan, efisiensi pemanfaatan sumber daya medis, perubahan perilaku medis, tingkat mutu medis, dan kepuasan pasien yang dijamin.Mencerminkan efek operasi DIP.
Bab IX Perundingan dan Penyelesaian Sengketa
Pasal 39 Mekanisme perundingan dan perundingan kolektif harus dibentuk dengan institusi medis yang ditunjuk, mendorong negosiasi kolektif dari institusi medis yang ditunjuk, mengorganisir para ahli atau mempercayakan institusi pihak ketiga untuk melaksanakan katalog penyakit, penyesuaian skor yang dinamis, dll., dan mempromosikan pembentukan konstruksi bersama, pengobatan bersama dan berbagi.Pola baru tata kelola asuransi kesehatan.
Pasal 40 Perundingan dan perundingan harus sepenuhnya mempertimbangkan kepentingan dan perkembangan berbagai institusi kesehatan yang ditunjuk.Semua tingkatan dan jenis institusi medis yang ditunjuk dapat mengirimkan perwakilannya untuk berpartisipasi dalam perundingan dan perundingan.
Pasal 41 Memperkuat organisasi dan manajemen, serta menetapkan mekanisme kerja terkait konsultasi dan negosiasi.Ajukan rencana konsultasi, terima pertanyaan dari institusi medis yang ditunjuk, dan raih opini terpadu melalui diskusi dan konsultasi penuh.
Pasal 42 : Menetapkan mekanisme penyelesaian sengketa DIP untuk menyelesaikan sengketa yang diajukan oleh institusi kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan prinsip “kewajaran, kewajaran, obyektif dan kewajaran, partisipasi multipihak, dan pemrosesan tepat waktu”.
Pasal 43 Segala perselisihan yang timbul dalam pembayaran DIP antara lembaga penanganan dan institusi kesehatan yang ditunjuk diselesaikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan perjanjian pelayanan keamanan medis.
Bab 10 Ketentuan Tambahan
Pasal 44 Administrasi Keamanan Medis Nasional bertanggung jawab atas penafsiran peraturan ini.
Waktu posting: 03 Agustus-2021